骨关节疾病
1补肾清热治旭汤
〔组成〕生地15～25克桑寄生20～30克桑枝30克地骨皮10～15克酒浸黄柏12克知母12克川断15～18克骨碎补15～18克白芍15克威灵仙12～15克羌独活各9克忍冬藤30克桂枝6～9克红花9克制乳没各6克炙山甲9克炙虎骨(或豹骨、熊骨)12克(另煎兑入)
〔功效〕补肾清热、疏风化湿，活络散淤，强筋壮骨。
〔主治〕痹、肾虚标热重症。痹病程较长，再兼体质、年龄、地域等不同，有的则可寒郁化热或从阳化热而出现热症。但这是其标，其本仍是肾虚受寒所致，故称肾虚标热症。热象轻者为轻症，热象重者为重症。本汤所治症为：关节肿痛，不怕冷，夜间喜把病肢放到被外，但时间过长又会加重疼痛，或有五心烦热，低热，咽干牙肿，大便干秘，舌苔黄，舌质红，脉细数、尺弱小等。
〔用法〕日一剂，水煎，分两次服。
〔方解〕本方取丹溪先生潜行散合自拟的清热散痹汤和补肾强筋之品组合而成。以生地补肾壮水；黄柏坚肾清热；川断补肾壮筋骨；骨碎补补肾祛骨风为主药；以桑寄生补肾强腰；除风通络；地骨皮益肾除劳热；威灵仙祛风湿；除痹痛；羌独活搜肾、**二经之风湿；虎骨祛风壮骨；以骨治骨为辅药；以白芍养血以缓急；知母降火清热，降蒸消烦；忍冬藤、络石藤通经络，祛风热；红花活血通经；乳没化淤定痛；炙山甲通经活络，有虫蚁搜剔之能；桂枝温阳宣痹，配羌独活之辛温，可以免除大队凉药抑阳涩滞之弊为佐药；以桑枝通达四肢，祛内湿利关节为使药。
〔加减〕有低热或下午体温升高、五心烦热者，加秦艽20～30克；关节、筋肉痛重者，加蚕砂10～15克、海桐皮15克；晨僵明显或关节僵直、挛缩严重者，可加白僵蚕10～12克、木瓜10克、生苡米30克、地鳖虫9克；上肢痛重者，加片姜黄9～12克；尚兼有受凉痛增症状者，可加草乌3～6克、地鳖虫6～9克；肿痛关节略现轻度发红，用手扪之局部略热者，可加皂刺6～9克、连翘10～15克、白芷6～9克；淤血症明显者，可减地骨皮、白芍，加赤芍15克、桃仁10克、活血止痛散1克，一日2次，装胶囊，随汤药冲服：下肢病重者，加牛膝10～15克、泽兰10～15克；大便干结者，可加桃仁泥10克、酒大黄3～6克；口渴思冷饮者，加生石膏30克。
注意事项：(1)肾虚标热重症因为是标热，所以多数病人服补肾清热治旭汤一段时间后，热症消除而又出现肾虚寒盛症，这时则须投以补肾祛寒治旭汤而渐致痊愈收功。此时可参考补肾祛寒治旭汤的注意事项。(2)本的黄柏须用黄酒浸泡三小时以上，捞出入煎药中同煎。
〔按语〕本方既注意到痹以肾虚为本这一特点，又充分考虑目前已化为标热重症，故除用生地、川断、桑寄生等补肾外，又根据“肾欲坚急食苦以坚之”的理论，特以黄柏坚肾清热。巧妙之处是采用了朱丹溪先生潜行散的方法，先用黄酒将黄柏浸泡3～4小时，然后入煎。这样不但避免了热邪时凉药的格拒，而且又借黄酒之辛通作用，使黄柏更能深达病所而加强了坚肾清热之作用。痹之化热，往往病程较长，病体虚赢，热入阴分，下午加重，故选用了地骨皮、知母滋肾降火，治骨蒸劳热、止盗汗除燥烦之品为辅佐，再配以生地、白芍等补肾养血之品，合以行淤活络等药，才能逐步清除其标热之邪。另外，前人有“治热勿过用寒”之戒，故又反佐以桂支、羌独活之辛温通达，以防寒涩之弊。总之，本方非通常治热痹诸方之可比。
2补肾祛寒治旭汤
〔组成〕补骨脂9～12克熟地12～24克川断12～18克**羊藿9～12克炙山甲6～9克防风10克制附片6～12克(用到15克时，需先煎10～20分钟)骨碎补10～20克桂枝9～15克赤白芍各9～12克松节10克地鳖虫6～10克麻黄3～6克苍术6～10克威灵仙12克伸筋草30克牛膝9～15克炙虎骨(或豹骨、熊骨)9～12克(另煎兑入)
如虎、豹、熊三骨均购不到，可用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜(醋淬、先煎)6～9克，三药同用，以代虎骨。
〔功效〕补肾祛寒，化湿疏风，活淤通络，强筋壮骨。
〔主治〕痹、肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病。表现为关节喜暖怕冷，腰酸乏力，遇寒疼痛加重，舌苔薄白或白，脉沉尺弱者。
〔用法〕日一剂，水煎，分两次服。
〔方解〕本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。以川续断、补骨脂补肾阳，壮筋骨；制附片壮肾阳，祛肾邪；熟地补肾填精，养肝益血共为主药；以骨碎补活淤祛骨风；**羊藿补肾阳，祛肾风；虎骨祛风壮骨，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活淤壮筋骨；伸筋草舒筋活络，松节通利关节共为佐药；其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热：牛膝益肾并能引药入肾为使药。
〔加减〕上肢病重者，加片姜黄10克；淤血明显者，加红花10克，浮香、没药各6克，皂刺6克；腰腿疼痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼胡桃肉(炙)1～2个；肢体僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生苡米30～40克、木瓜9～12克、茯苓12克、白僵蚕9～12克；脊柱僵直，弯曲变形者，可去苍术、牛膝，加金狗脊40克、鹿角胶9克(鹿角片、鹿角霜亦可)、白僵蚕12克，羌活改为12克；关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且可再加草乌6～9克、七厘散(每次1克)随汤药冲服；舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克、藿香10克；中运不健，脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克；出现热象者，可减少桂附用量，加黄柏10～12克、秦艽15～20克，把熟地改为生熟地各15克，或生地20克。
注意事项：(1)本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效，故需耐心坚持服用，不可仅服几剂即改方。(2)服药2～3次，温开水送服，长期服用，以防复发而渐达痊愈。
〔按语〕本方以经方桂枝芍药知母汤合后世方虎骨散加减变化而成。因为焦氏认为痹的病因病机特点是肾虚，寒温之邪深侵入肾(肾主骨，故骨质受损)所致，所以药方的特点也是突出了补肾祛寒这一治本大法，而体现了前人“疏风勿燥血”的理论；配有知母、赤芍、地鳖虫性寒清热，又体现出“祛寒勿助火”的治疗思想。药味虽多，正如韩信用兵多而不乱，主辅佐使，作用分明，相须相使，配伍巧妙，以治本为主，兼顾其标，辨病辨证，整体治疗。所以病人服药后，不仅肢体关节肿消痛减，更重要的是全身气力增加，面色润泽，活动能力增强，非通常祛风湿药方所可比拟。
3通经行痹汤
〔组成〕桂枝10克白芍30克炙甘草8克生姜7克威灵仙10克独活8克徐长卿20克牛膝10克苏木15克大枣15克
〔功效〕散寒祛湿，调和气血，通经行痹。
〔主治〕原发性坐骨神经痛，症属寒湿痹阻，气血凝滞者。
〔用法〕清水煎服，每天1剂，5天为一疗程，可连服2～3个疗程。
〔方解〕坐骨神经痛中医多按痹症辨治。痹症的病因早在《内经》已有定论。此多因风寒湿邪留连筋骨，气血凝滞，营卫行涩，经脉不通所致。痹症瘸机大致相同，然治疗有异。林氏根据痹症的病位，与足太阳经脉走向相似，其症多属寒湿，且与筋骨肌肉失养相关，故治疗宜温宜通宜养。木方以《伤寒论》中太阳经方桂枝汤加味，桂枝性温味辛，入足太阳经，可温通经络而达营郁，开痹涩而利关节，用之专通太旧经脉之阻滞；遣大量白芍配炙甘草，以缓经脉肌肉之拘急；再合大枣益养胃气而为通阳之资，且能助桂、芍、姜、草等调和营卫气血之运用；独活长于祛腰以下风寒湿邪，合威灵仙、徐长卿更能祛寒散湿，活络止痛；苏木、牛膝共有行血散淤、强筋健骨之效；其中牛膝、独活引药下行，使桂枝汤成为有的之矢。观全方对证对症对位，温通并作，峻而不燥。
〔加减〕气虚加黄芪15克；寒凝痛甚去徐长卿，加制乌头6～10克(先煎)：腰痛酌加川断、杜仲、桑寄生；服药后偏热者加知母、黄柏各10克。
〔按语〕本方的立意，乃通太阳经脉之经气。故凡太阳经脉不通所致之痹痛，症候偏寒者，亦可用本方化裁治疗。如颈、项、肩胛痹痛，可去独活、牛膝，加葛根、羌活、姜黄等。
因于腰椎骨质增生继发的坐骨神经痛，用本方治疗时，应酌加鹿含草、寄生、骨碎补等壮腰健肾之品。
〔典型瘸例〕曹某，女，34岁，1990年1月13日初诊。
右腿疼痛2年余，加重两个月。疼痛自右臀部起，沿右腿外侧及后侧向下放射。症状常年不断，时重时轻，冬季为甚。近两个月来疼痛很明显。西医诊断为原发性坐骨神经痛。曾用中西药多种方法治疗，病情未见改善。诊得舌质淡、舌苔白、脉虚。症属寒凝血脉，足太阳经痹阻，予通经行痹汤加味治之；
桂枝10克、白芍30克、炙草8克、生姜7克、大枣15克、威灵仙10克、独活8克、徐长卿20克、牛膝10克、苏木15克、制乌头10克(先煎)、全蝎7克。
上方连服5剂，右腿疼痛明显减轻。去乌头再进10剂，症状基本缓解。后用独活寄生汤化裁，调理近1个月。随访一年，未见复发。
4活血顺气汤
〔组成〕当归尾12克广郁金10克枳壳6克软柴胡6克制香附10克丹参10克川芎10克广木香10克红花6克白茯苓12克丝瓜络6克降香3克
〔功效〕散淤生新、顺气通络、和伤止痛。
〔主治〕胸部挫伤、扭伤、淤凝气滞、疼痛肿胀等症。亦可用于四肢扭挫伤。
〔用法〕日一剂，水煎服。
〔方解〕胸部挫伤为伤科常见病之一。暴力撞击、挫伤胸部，淤血凝滞于肌肤腠理，既痛则肿。或因举重用力过度，运气不当，震激过甚，气壅失宣，肿胀不重，胸痛明显，即为扭伤，或称进伤。
〔加减〕活血顺气汤为气血并病之方。当归活血补血，用归尾则长于散淤生新，佐以丹参能促进损伤组织的修复与再生，川芎活血兼能行气，川芎嗪可扩张血管，改善碣部血循环。古谓：“伤损一症，专从血论”，故本方以散淤活血为主。但气为血帅，无形之气可统有形之血，伤血常兼气滞失宣，故配以木香、郁金、香附疏肝行气。诸药合用，共有理气活血通络止痛之效。
〔按语〕本方辛香走窜之品，对外伤郁血之初病者确有良效。但辛香易伤阴耗气，故虚者或旧伤者不宜应用。
5化淤通痹汤
〔组成〕当归18克丹参30克鸡血藤21克制乳香9克制没药9克香附12克延胡索12克透骨草30克
〔功效〕活血化淤，行气通络。
〔主治〕淤血痹症(损伤后遗症、网球肘、肩凝症等)。
〔用法〕日～剂，水煎服。
〔方解〕淤血痹是由局部闪扭、外力损伤、慢性劳损等引起经络损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，筋脉肌肉失养，抗御外邪能力低下，风寒湿热之邪乘虚而入，加重络脉闭阻，导致痹症。此症临床实为多见。此类病症疼痛明显，且与气候变化及寒热有关。治疗时单用祛风除湿药收效甚微，而以活血化淤为主佐以祛风除湿药物则收效甚捷。乳、没，前者活血，后者散淤，相得益彰，为治本要药；延胡索行血中气滞，气中血滞：香附理气解郁，为血中之气药，气行则血行，加强活血祛淤之效；当归、丹参、鸡血藤活血养血，祛病而不伤正；透骨草祛风、除湿、通络以治标。诸药相台。共同达到活血化淤，行气通络之目的。
〔加减〕偏寒者加桂枝、细辛、制川草乌；偏热者加败酱、丹皮；气虚者加黄芪：久痹骨节肿大变形者加穿山甲、全虫、乌梢蛇。
〔按语〕淤血痹症，当以活血通络为主，然气为血帅、血为气母，故活血勿忘行气、通络勿忘益气，气血同调，方收全功。本方即为气血同调之方。
〔典型病例〕刘某，女，16岁。
一年前不慎跌倒，左膝关节着地，当时听到“咔嚓”声响，随后膝关节处肿痛，经治疗局部肿胀消失，留有持续性左膝关节疼痛，经常“打软腿”，甚则跌倒，遇冷加重，局部怕冷，舌质淡红，脉弦。症属外伤淤血，复感寒湿，经脉闭阻。用化淤通痹汤加细辛3克、桂枝9克、川牛膝9克、木瓜18克、慧仁30克，水煎服，每天一剂。连服15剂，疼痛消失，未再出现“打软腿”。随访1年未复发。
6清痹汤
〔组成〕忍冬藤60克青风藤60克络石藤18克败酱草30克土茯苓21克老鹳草30克丹参30克香附15克
〔功效〕清热解毒，疏风除湿，活血通络。
〔主治〕风湿热痹症。
〔用法〕日一剂，水煎，饭后分服。
〔方解〕风湿热痹可直接感受风湿热邪所致，也可由素体蕴热或青少年阳盛之体感受风寒湿邪蕴久化为湿热而引起。表现为关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧。症属风湿热之邪郁壅脉络。用忍冬藤、络石藤、青风藤，一则其性俱凉，功在清热解毒，二则均为藤类药物，凡藤蔓之属，皆能通经入络，治一切历节风痛；土茯苓、败酱、老鹳草加强清热解毒之效，且能除湿利水消肿；尤其是土茯苓能健脾胃、去脾湿、绝水湿之源；脾胃健则营卫和，水湿去则筋骨利；丹参、香附能活血通络行气。诸药相合，共达清热解毒，疏风除湿，活血通络之目的。治疗本病必须以清热解毒为主，不宜妄投辛燥通络之品，以防助热耗阴。热症除大半后，当益气育阳，扶正祛邪。但须注意清除余热，不然可死灰复燃，使病情反复难愈。
〔加减〕风热盛者见发热、咽喉肿痛、瘾疹、疼痛涉及多个部位，加连翘、葛根、秦艽；气分热盛者见口渴、汗出、发热、脉洪大、舌苔黄燥，加生石膏、知母、黄芩：湿热盛者见胸脘满闷、身重以下肢为甚、舌苔黄腻，加防己、白花蛇舌草；热入营血者见心烦、皮疹、舌质红，加生地、丹皮、元参；阴虚内热加生地、白芍、知母。
〔按语〕痹症多为寒症，然久治不愈，也易郁而化热，而致热痹，对此应以清热、除痹治之。三藤为清·吴瑭治疗热痹之首选药。娄氏以此为主，配以养血活血，利湿通络之品，而成是方，可谓师古不泥。
〔典型病例〕毛某，女，25岁。
全身诸关节肿痛，反复发作近10年。近3个月病情复发，全身多关节红肿热痛，伴有发烧，肢体僵硬，卧床不起，双手指关节变形，呈“类风湿性”手，舌质红、苔腻微黄、脉弦数。症属湿热阻络，淤血内结。用清痹汤加白花蛇舌草30克、防己18克、地龙15克、当归30克，水煎服，每天一剂。连服六剂，诸关节热痛大减，舌质淡红、脉弦。热象大部已除，重拟方：清痹汤加乌梢蛇12克、地龙15克、鸡血藤30克，水煎服，每天一剂。服20剂。全身诸关节肿痛消失，活动自如。嘱上方加黄芪30克、白术30克、生地30克炼蜜为丸，每服9克，每日三次，以巩固疗效。3年后随访，未再复发。
7通痹汤
〔组成〕当归18克丹参18克鸡血藤21克海风藤18克透骨草21克独活18克钻地风18克香附21克
〔功效〕祛风通络，散寒除湿，活血养血。
〔主治〕风寒湿痹。
〔用法〕日一剂，水煎服。
〔方解〕正气虚弱尤其是：卫气虚之时，风寒湿邪乘虚侵入机体，闭阻经脉，乃成痹症。若表现为肢体关节疼痛，屈伸不利，冬天和阴雨天气易作，局部皮肤不红，触之不热，遇寒冷痛增，得温痛减，则症属风寒湿邪，闭阻经络。当归、丹参、鸡血藤一举多能：一则俱为性温之品，能温通气血，宣络蠲痹，二则活血养血，为祛风之先决，因“治风先治血，血行风自灭”之故也；三则补血生血，为扶正之要药，与它药共达祛邪而不伤正之目的：香附理血中之气，气行则血行；海风藤、透骨草、钻地风、独活祛风除湿，散寒舒筋通络。此方用独活甚妙，其味雄烈，芳香四溢，能宣通百脉，调和经络，通筋骨和关节。风寒湿邪之痹于肌肉、着于关节者，非用此气雄味烈之味不能直达络脉骨节之间，故为风寒湿痹症必不可少之药。上述诸药配合，相互为用，甚合病机。本方祛邪力强，且久用不伤正气。
〔加减〕风邪偏胜，疼痛游走不定或呈放射性、闪电样、涉及多个部位者，加防风、羌活、威灵仙；湿邪偏胜，疼痛如坠发裹，重着不移，肿胀不适，以下肢多见者，加薏苡仁、牛膝；寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛有定处，局部欠温，冷痛畏寒者，加制川草乌、细辛、桂枝、**羊藿。
〔按语〕治痹方药多辛燥，有伤阴耗气之弊。本方则在祛风湿的同时，伍以养血治血之品，使扶正而不恋邪，除痹而不伤正，故为治痹之良方。
8强腰散
〔组成〕川乌30克肉桂30克干姜30克白芷20克南星20克赤芍20克樟脑30克
〔功效〕温散寒邪，行滞通阻，活血镇痛。
〔主治〕慢性腰腿痛(寒痹型、劳损型)。
〔用法〕将上药共研为极细粉末，每次用30克～50克，开水冲调如糊状，摊于纱布上，趁热敷贴于痛处，隔日一换。
〔方解〕腰为肾之府，肾多虚而常不足。腰痛时久，久痛则虚，虚则阳气不足，阳气不足则腰无力，故法当助阳补虚。本方以乌、桂、姜为主，有温而散寒、助阳补虚之效；辅之以白芷、南星行滞通阻，助之以赤芍活血散淤；加樟脑有兴奋镇痛之力，使药物更加发挥其渗透作用，趁热敷上，倍感舒畅。综观全方，有助阳、补虚、通滞、镇痛、活血之效，故每用而收奇效。余前治腰痛亦用传统活血化淤方，但收效不佳，改用此方后，每每应验。
〔按语〕慢性腰腿痛多夹虚症，然本方并无扶正之品。可见，病患为慢性亦有实症之时，否则，必犯虚虚之戒。盖沉寒痼冷久痹经络、关节，腰府与正气“和平相处”，未致正嘘也不鲜见。对此，非强腰散类重剂不足以根治。
(典型病例)彭素珍，女，50岁，厨师。
患腰痛数年，入冬更甚，屡治无效，疼痛加剧，卧床两月余。来时左侧下肢不能触地，需人搀扶，呈跳跃状行进。询前诊断为“增生性脊惟炎伴左侧坐骨神经痛”。
检查：腰、臀、腿部有灸痕十余处，臀肌弛张，萎软无力，腿肌萎缩，膝呈蜷屈状不能伸，伸则剧痛，面色青白，提冷着重衣，脉沉迟。诊为寒痹型腰腿痛。以强腰散外敷，五次后痛稍减，10次后痛大减，可步行来院。经二月余治疗，基本痊愈。
9加减痛风方
〔组成〕生麻黄10克川桂枝10克制苍术10克熟附片10克防风10克防己10克威灵仙10克鸡血藤15克全蝎3克露蜂房15克雷公藤15克
〔功效〕祛风宣湿，化痰消淤。
〔主治〕风湿顽痹。症见手指、足趾关节肿胀疼痛，甚则强硬变形，屈伸不利，或伴四肢关节肿痛，舌淡苔薄微腻，脉象细弦带涩。
〔用法〕水煎，每天1剂，每剂煎服2次，首次煎煮时间不少于45分钟。
〔方解〕风湿顽痹主要隶属于西医学的“类风湿性关节炎”，古代亦称为“历节病”、“痛风”等。本病的病因主要是外感风寒湿邪，病久邪气痹阻络脉，气血津液运行受阻，或因久痹正虚，推动无力，气血津液运行迟涩，形成痰浊与淤血。因此，风湿痰淤痹阻络脉实乃本病之病理关键。针对这一病理特点，治疗则应采取祛风、宣湿、化痰、消淤的方法。朱丹溪“上中下通风痛风方”熔此四法于一炉，对本病甚为合拍。汪氏以该方为基础，结合临床经验，自拟加减痛风方。麻黄发散风寒，苍术苦温燥湿，附子温经散寒，防风祛风胜湿；桂枝祛在上之风，防己除在下之湿；威灵仙：通行二十经脉，祛风通络；南星化痰燥湿、桃仁活血消淤，鸡血藤活血又养血，兼制他药温燥太过；全蝎、露蜂房搜风剔络，雷公藤祛风解毒。综观全方，君臣佐使，配合得当，既能散风邪于上，又能渗湿邪于下，还可散寒通络，化痰消淤。
〔加减〕寒邪偏盛，关节剧痛，形寒怕冷者加用制川、草乌等大辛大热之品以祛内在之沉寒痼冷；热邪偏盛，局部红肿，扪之灼热者加用石膏、知母、虎杖、忍冬藤等寒凉之味以清络中之热。风胜游走合白芷、羌活；湿盛漫肿加苡仁、大腹皮；肢体肿胀者加入枳壳、川朴等理气宣痹；久痹正虚者参入归、芪或地黄之类以补气血、养肾补肾。此外，还应根据病变部位配合引经药，如上肢重用桂枝，加片姜黄：下肢加木瓜、川牛膝、钻地风；周身关节疼痛加千年健、伸筋草、络石藤等。
〔按语〕本方是汪氏治疗类风湿性关节炎的基本方，曾以本方为j主治疗类风湿性关节炎50例，结果临床治愈1例，显效22例，好转25例，无效3例，总有效率94％。39倒类风湿因子阳性者，有14例转阴，转阴率359％。
〔典型病例〕陈某，女，51岁，1982年12月入院。
肢体关节酸痛1年，加剧1周。入院时手指关节肿胀疼痛，晨起僵硬，两膝、踝关节明显肿胀，关节局部怕冷，苔薄白，脉弦紧。查血沉73毫米／小时，类风湿因子阳性。认断为类风湿性关节炎。中医辨证属寒湿久伏，痰淤痹阻，络脉失和。治拟散寒除湿，化痰祛淤，通络止痛。服本方10剂，疼痛缓解，肿胀减轻。续服50余剂，关节肿痛基本消失，肢体活动如常，血沉降至15毫米／小时，类风湿因子转阴，临档近期治愈出院。