第五章 医保报销比例

医保报销比例实例分析

案例一

小王为某单位在职职工，参加了某市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为 9760 元。其中三本人，乙类药品费用2000 元（自付比例为 15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？

分析：

在统筹基金支付前先扣除个人自负费用： 目录外费用：200 元

乙类药品个人自负：2000×15%=300（元） 扣除费用合计：200+300=500（元）

进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260（元） 统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1） 起付标准：小王住的是二级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资 10000 元的 9%，即：10000×9%=900（元）

（2） 小王为在职职工，起付标准至 10000 元以下个人自负15%，即：（9260-900）×15%=1254（元）

（3） 统筹基金支付范围内个人自负费用合计：

900+1254=2154（元）

小王个人自负费用是：统筹基金支付前扣除的个人自负部分加统

筹基金支付范围内个人自负部分，即：

小王该自负医疗费 2654 元，统筹基金支付：9760-2654=7160（元）案例二

老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了某市甲等肿瘤医院，前后共花费 78000 元， 其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用 6500 元（自负比例为 40%），乙类药品 4000 元（自负比例为 15%），自费药品 4000 元，空调费 350 元，中药材加工费 200 元，问统筹基金支付多少元？老王该自负医疗费多少？

分析：

1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用： 自费药品：4000（元）

空调费、中药材加工费个人自理，即：350+200=550（元） 抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500×40%=2600（元）

乙类药品个人自负：4000×15%=600（元）

扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750（元）

2. 进 入 统 筹 基 金 和 大 额 救 助 金 支 付 范 围 的 费 用 为

78000-7750=70250（元）

3、统筹基金支付范围内个人自负费用：

（1） 起付标准：老王住的是**医疗机构，起付标准为上年社会平均工资 10000 元的 12%，即：10000×12%=1200（元）

（2） 老王为退休职工，起付标准至 10000 元以内个人自负 12%，

即：（10000-1200）×12%=1056（元）

（3） 最高支付限额为上年社会平均工资 10000 元的 4 倍即 40000

元， 10000 元以上 40000 元以下个人自负 9%，本段个人自负：

（40000-10000）×9%=2700（元）

（ 4 ） 统 筹 基 金 支 付 范 围 内 个 人 自 负 费 用 合 计 ：

1200+1056+2700=4956（元）

4、大额救助金支付范围内个人自负费用：

大额救助金支付范围内个人自负 10%，老王大额救助金支付范围内的费用为 70250-40000=30250 元，本段个人自负：30250×10%=3025

（元）

5、老王个人自负费用合计：

统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围内个人自负部分，即：

7750+4956+3025=15731（元）

老王该自负医疗费 15731 元

统筹基金及大额救助金支付：78000-15731=62269（元）

提示：通过上述案例对于医保报销比例您是否有所了解了呢，我国对于医疗保障体系非常重视，实施了多项政策，如逐渐降低药价， 提高报销比例，改扩建基层医院等等，随着我国社会保障的全面覆盖， 人们将能享受更多的福利。

居民医疗保险报销比例

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。

一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的 18 万元以下医疗费用，三级医院起付标准为 500 元，报销比例为 55%； 二级医院起付标准为 300 元，报销比例为 60%；一级医院不设起付标准，报销比例为 65%。

二是年满 70 周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合

报销范围的 10 万元以下医疗费，三级医院起付标准为 500 元，报销比例为 50%；二级医院起付标准为 300 元，报销比例为 60%；一级医院不设起付标准，报销比例为 65%。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10 万元以下的医疗费，三级医院起付标准为 500 元，报销比例为 50%； 二级医院住院起付标准为 300 元，报销比例为 55%；一级医院不设起付标准，报销比例为 60%。

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

提示：城镇居民医疗保险虽然为居民提供了基础保障，但是相对 而言保障较低，主要保障居民的住院和门诊大病医疗支出，如果经济 条件允许，建议购买商业健康险进行充足保障。

职工医疗保险报销比例

对于职工人群，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度，涵盖了机关事业单位、城镇各类企业，无论是国有企业还是非国有经济单位， 无论效益好坏都需要为职工上该保险，那么职工参保后报销费用是怎样的呢？以下进行详细介绍。

一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。

上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000 元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是 50%。如果是 70 周岁以下的退休人员，1300 元以上的费用可以报销，报销的比例是 70%。如果是 70 周岁以上的退休人员，1300 元以上的费用可以报销报销的比例是 80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是 2 万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是 2500

元，那么 500 元的部分可以报销 50%，就是 250 元。

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付 时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是 1300 元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按 50%确定，就是 650 元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是 7 万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到 3 万元的费用，职工支付 15%，也就是报销 85%；

3 万元到 4 万元的费用，职工支付 10%，报销 90%；超过 4 万元到最高支付限额部分的费用，则 95%都可以报销，职工只要支付 5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的 60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目，包括服务项目类如挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》，具体如下：

(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等；(2) 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别 护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等；(2)各种减肥、增胖、增高项目．(3)各种健康体检； (4)各种预防、保健性的诊疗项目；(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束 cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； (3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。

(四)治疗项目类。(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源；(2)

除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或

组织移植；(3)近视眼矫形术；(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他。(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

提示：

城镇职工医疗保险是我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一，职工医疗保险涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展 和社会稳定，因此它的推行和切实保障是非常重要的。

农村医疗保险报销比例

1、门诊报销比例

（1） 村卫生室及村中心卫生室就诊报销 60%，每次就诊处方药费限额 10 元，卫生院医生临时补液处方药费限额 50 元。

（2） 镇卫生院就诊报销 40%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额 100 元。

（3） 二级医院就诊报销 30%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额 200 元。

（4） 三级医院就诊报销 20%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额 200 元。

（5） 中药发票附上处方每贴限额 1 元。

（6） 镇级合作医疗门诊补偿年限额 5000 元。

2、住院报销比例

（1） 报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X 光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额 200 元；手术费（参照国家

标准，超过 1000 元的按 1000 元报销）。

B、60 周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿 10 元，限额 200 元。

（2） 报销比例：

镇卫生院报销 60%；二级医院报销 40%；三级医院报销 30%。3、大病报销比例

（1）镇风险基金补偿：

凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000 元以上分段补偿，即 5001-10000 元补偿 65%，10001-18000 元补偿 70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额 1.1 万元。

4、哪些不属报销范围

1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公 费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、 特别护理费等其他费用；

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费

等；

5、报销范围内，限额以外部分。

提示：我国农村人口占据非常大的人口比例，同时由于受经济条件的制约，导致小病挨、大病拖、重病才往医院抬的情况尤为严重， 因此农村医疗保障体系的完善尤为重要。