白喉

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。这种细菌存在于病人和带菌者的咽喉部，当咳嗽、打喷嚏时经空气而传播，也可通过污染的衣服、用具间接进行传播。5～6个月以内的幼儿，因有来自母体的免疫力，很少患本病。1～4岁的小儿，如未注射过白喉预防针，最容易受感染。冬、春季发病率高。白喉杆菌在黏膜破损处侵入，多产生纤维蛋白性渗出物，形成灰白色假膜，同时产生毒素经血液循环而侵害全身组织，特别是神经系统、心血管和肾脏。

1．疾病特点：

本病的潜伏期为1～6日。根据病灶所在的位置，白喉可分为扁桃体与咽白喉、鼻白喉与鼻咽白喉、喉白喉和其他部位的白喉。病灶是否仅限于一个部位，或不断蔓延扩大，取决于病人的免疫力，治疗是否及时，白喉外毒素产生量及进入血循环的多少。自从广泛实行计划免疫注射白喉预防针后，本病的发生率大为降低，很多地区已基本消失，偶尔发生的病例都以轻症为主，这是近年来白喉表现的新特点。以上四型白喉的主要特点：

(1)扁桃体与咽白喉。病灶局限于扁桃体及咽周围组织。这种类型为数最多，我们平日所说的白喉就指这型。按照病情分为：

①轻症。这是目前白喉病例中最常见的。特点是发病缓慢，婴幼儿患者除轻度发热外，仅表现为不活泼。年长的病儿可喊咽痛，但并不严重。起病时体温常在38～39℃之间，以后可超过39℃。同时出现厌食、恶心、头痛等。病儿常表现疲乏，自愿躺着休息。检查病儿咽部时，最初可见扁桃体、咽及软腭处出现中度充血发红。继而扁桃体上出现薄膜样白色渗出物或白点，发展较快，渗出物不断增加、扩大和变厚，几小时内即形成整片伪膜，牢固地附着于组织上，不易擦去。如果用力擦时，容易引起出血。其颜色由原来的乳白色逐渐变为灰白色及略带蓝绿色。边缘有轻度外翻倾向，牵涉范围一般不超越扁桃体，或只限于一侧扁桃体。极轻度都可不形成伪膜，可出现颈淋巴结轻度肿大，稍有触痛，但不会化脓破溃。治疗及时者不会出现毒血症状。伪膜在7～10日内全部脱落，恢复顺利。化验检查时，可见白细胞总数及中性粒细胞轻度增多；红细胞及血红蛋白轻度降低；尿常规检查可见轻度蛋白尿。

②重症。病变起于扁桃体，经常涉及鼻、咽，并可侵入喉、气管。体温不一定很高，往往与快速的脉搏不成正比，有时反可低于正常水平。病儿面色灰白，四肢发凉，神志清醒，但动作很少，有时呕吐，病势继续发展，可见心肌明显受损甚至肌瘫痪。有的出现心衰和循环衰竭现象，肝肿大，肺底可听到哕音，尿蛋白显著，白细胞增多，并常见不成熟的粒细胞，病人出现轻度贫血，血小板减少，发生肌瘫痪的病例，医生在检查脑脊液时其蛋白含量及单核细胞数可增加。经过正确的治疗后，大部分病儿的毒血症状逐渐减退，经过较长的病程可痊愈。个别重症儿可突然出现昏迷，血压骤降，出现心力衰竭而死亡。

③极重症。局部损害涉及广泛，毒血症状迅速出现，并不断加重。发病时就显出病情险恶，病儿精神十分萎靡。颈淋巴结及下颌淋巴结明显肿大，周围组织肿胀。咽部各器官肿胀，呼吸伴有鼾声。扁桃体、悬雍垂及软腭组织都可发生坏死。鼻孔经常排出臭味脓液。体温在发病时可达39～40℃，以后常下降到低于正常。中毒症状非常严重，脉搏急促，细弱，心音低钝，肝肿大。尿中出现大量的蛋白。病儿可出现烦躁不安、拒食、呕吐和腹痛，病情进一步恶化时可出现脉搏不规则和血压下降等，病人随时都可发生生命危险。

(2)鼻白喉与鼻咽白喉。

①单纯鼻白喉属原发性，多见于2岁以下的孩子。病变范围小，毒素产生量少，也不易吸收进入血液循环，因此一般无全身症状。病儿主要表现为鼻腔持久性地出现黏液分泌，腐蚀上唇鼻孔我周，以致表皮剥脱。由于此种常被忽略，散播白喉感染机会较多。

②鼻咽白喉的情况则显然不同，伪膜范围广泛，周围循环充沛，毒素吸收迅速，因而毒血症状明显，预后不佳。鼻咽白喉几乎全是扁桃体和咽白喉的扩散，而不是原发性鼻白喉向上蔓延。主要表现为鼻道闭塞，病儿用口呼吸，鼻腔分泌物稀而量多。

(3)喉白喉。这种白喉约3／4为咽白喉的直接蔓延，原发的只占1／4。发病与病儿年龄及治疗早晚有关。年龄越小治疗越晚，发生喉白喉机会越多。发生在2～5岁的小儿最多。病症一般都是逐步出现，体温上升，脉搏、呼吸增快。哭声、说话声音嘶哑为主要特点。伴发哮吼性咳嗽或出现呼吸困难，表示呼吸道已发生部分梗阻。年龄小的孩子由于气管直径小，在患喉白喉时最容易发生呼吸道梗死。发生呼吸道梗死后，病儿表现烦躁不安，来回转动，以便找到有利于呼吸的体位。为利于辅助呼吸肌充分发挥作用，病儿常愿斜躺在母亲的怀中。由于辅助呼吸肌受意志的支配，睡着后即停止活动，因此病儿可出现不敢入睡。严重梗死时，可发生呼吸困难，吸气时肋间软组织、锁骨上和剑突下凹陷称为“三凹”征，甚至出现烦躁不安，口唇及皮肤青紫等，对此应及时送医院，及时做气管切开，否则病儿常因窒息缺氧和全身衰竭而死亡。假膜也可向下延伸至气管和支气管，病儿呼吸困难更重，有时可从气管切开处，咳出管形假膜，此时呼吸困难可减轻。

(4)其他部位的白喉。这种白喉很少见，可发生于眼结膜、耳、女孩外**、新生儿脐带、食管和皮肤破损处。病儿表现全身症状轻，局部有假膜，常继发感染；后期可发生末梢神经麻痹。

2．区别要点：

早期发现对治疗本病都有重要意义。识别白喉主要依靠以上病症特点，对可疑者，到医院做细菌学检查一般可确诊。细菌学检查，是从病人患处取分泌物，然后作涂片及培养。如果症状典型，而涂片检查阳性，便可初步认定是白喉。如症状不典型，但经培养找到了白喉杆菌，一般即可确诊为白喉。如症状典型而细菌学检查阴性，可初步诊断为白喉。如症状不典型而细菌学检查呈阳性，应视为可疑病例，对此可作锡克氏试验与细菌毒力试验；如二者均为阳性可诊断为白喉；如锡氏试验阴性而毒力试验阳性，则可能为带菌者；如这两项试验均为阴性则不是白喉。另外，病人多数为未患过白喉也未作过预防接种的易感者，有接触过白喉病人史。为进一步识别本病，还应与其他疾病进行区别。

(1)咽白喉需与以下四种病进行区别。

①急性扁桃体炎。本病特点是起病急、发高热，咽痛剧烈，局部红肿明显，扁桃体上有点片状灰白色渗出物，拭之易剥落。

②鹅口疮。多见于体弱多病者，患有消化不良和营养不良的婴幼儿。病儿不罩热，假膜呈白色奶酪状，较容易擦去，多位于口腔的前半部，涂片及细菌培养可见白色念珠菌。

③传染性单核细胞增多症。有时和白喉的咽部病变相似，但经血象和嗜导性凝集试验检查可作鉴别。

④奋森咽峡炎。咽部有坏死，溃疡和假膜，常伴有齿龈坏死及炎症。口腔有恶臭味，经过涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

(2)喉白喉需与下列三种疾病区别。

①急性喉炎。多由化脓性细菌和病毒引起。发病急，呼吸困难常呈日轻夜重。咽部及喉部均无假膜。可作细菌培养，有条件时可作病毒分离有助于鉴别。

②喉头异物。有异物吸入史，喉镜检查时，可见异物。

③变态反应性喉水肿。突然发病，有变态反应史，常伴有其他变态反应表现，注射肾上腺素有特效。

(3)鼻白喉需与下列两种疾病区别。

①鼻内异物。有异物吸入史，检查时可见异物。

②慢性鼻炎。无血性分泌物，无假膜。

3．白喉病儿的预后：

白喉患儿病死率较高。在未应用抗毒素治疗前，病死率在30％以上。应用抗毒素和青霉素抗生素治疗后，病死率明显下降。死亡原因主要是中毒性心肌炎、窒息和支气管肺炎等。白喉的预后好坏与下列因素有直接关系。

(1)与预防接种的关系。凡按规定按时进行预防接种者，很少发病或不发病。即使发病，病儿的中毒症状也轻，并发症少，病死率也很低。所以小儿必须按规定到当地卫生防疫部门接种预防白喉的疫苗。

(2)治疗的早晚。如能做到早发现早期应用抗毒素治疗，常可减少并发症，降低病死率。发病1～3日内治疗者，病死率为零或极低。发病4日后治疗者，病死率可明显增高。因此能否做到早发现早治疗很重要。

(3)临床类型。咽白喉，尤其是重型和极重型病人以及喉白喉病人，因为常可引起窒息，预后较差。单纯性鼻白喉很少发生死亡。

(4)并发症的影响及年龄。白喉病有并发症。如中毒性心肌炎、支气管肺炎等，年龄小者预后差。

4．家庭治疗：

(1)对症治疗。烦躁不安者，可给予镇静剂如安定或鲁米那等。中毒症状严重者，可给肾上腺皮质激素治疗。

(2)病原治疗。

①抗毒素治疗。白喉抗毒素可以中和局部病灶和血液中的游离毒素，但不能中和已和组织细胞结合的毒素，所以要及早使用。应用剂量要根据中毒症状的轻重、假膜的部位、范围及治疗的早晚；与年龄大小无关。原则上应一次给足量。发病3日后开始治疗者，剂量应适当加大。治疗24小时后，局部病变继续扩大，中毒症状加重者，可以用同量再补充注射一次。注射前应询问有无过敏史，并做皮试。常用剂量见表3-6。

表3—6抗毒素常药物剂量

临床类型咽白喉喉白喉鼻白喉轻型1万～2万单位1万～2万单位1万～2万单位普通型2万～4万单位2万～4万单位重型4万～8万单位极重型8万～10万单位

②抗生素治疗。可酌情选用青霉素类药，如氨苄青霉素、青霉素v钾、复方阿莫西林等；红霉素类药如罗红霉素、红霉素碱等。应用以上抗生素的目的是抑制白喉杆菌生长，控制其他细菌继发感染，以上抗生素和抗毒素并用时，还可缩短病程，减少带菌率。

③中医中药治疗。据有关文献报道，应用中药治疗白喉也有一定疗效。一般用养阴清肺汤加减治疗。

养阴清肺汤：生地30克，玄参24克，麦冬15克，炒白芍12克，丹皮12克，川贝母12克，甘草9克，薄荷6克，每日1剂，水煎，分2～3次服。热盛时可加土牛膝、金银花、黄芩、连翘、山豆根、板蓝根。

5．家庭护理：

(1)体息。病人应卧床休息，尽量避免活动。一般须卧床2～3周，重症须4～6周。并发中毒性心肌炎时，更应注意休息，并酌情延长卧床时间。

(2)饮食。病人应吃高热量饮食，尤其注意多吃含有维生素C、维生素B，的食物，如各类青菜、水果、蛋类、鱼、鸡肉等，以补充营养，增强抵抗力。

(3)注意观察病情。白喉的并发症多由白喉杆菌外毒素引起，其次是由其他细菌感染引起。常见的有：

①中毒性休克。多在发病一周内出现，对此应提高警惕。因为严重的毒素中毒可使病儿体循环发生障碍，血管内皮细胞及肾上腺等受损害。如果病儿出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢发凉、脉细弱等，应立即报告医生，以便及时抢救。

②中毒性心肌炎。这是白喉最常见的并发症，多发生在病后的第二周，也可早于一周或晚于6周。如果病儿出现高度疲乏、面色苍白、呕Ⅱ土、上腹部疼痛、呼吸困难等，应及时报告医生。医生在检查时，如发现病儿的心脏扩大、心音低钝、心动过速或过缓、心律不齐时，很可能并发了中毒性心肌炎，须进一步做心电图检查。如心电图提示低电压，T波倒置和sT段移位、前期收缩、程度不同的束支传导阻滞及房室传导阻滞、心房或心室颤动等，一般可诊断为心肌炎。一旦并发中毒性心肌炎，病儿常可因心功能不全和严重心律失常而死亡。对此家长一定要细心观察，争取早期发现，及时治疗。

③神经麻痹。这种并发症多发生在病后的3～4周。特点是病儿以软腭麻痹为常见。表现为发音呈鼻音或模糊不清。饮水或进流食时，常从鼻孔呛出。悬雍垂反射消失。其次为眼肌麻痹，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔散大等，也可发生面神经麻痹。肌间肌和膈肌麻痹时可出现呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。颈肌麻痹时，病儿的头不能抬起而下垂。四肢肌肉麻痹时，可呈弛缓性瘫痪。虽然白喉所致的神经麻痹，一般多能恢复，不留后遗症，但也应警惕。

④中毒性肾病。病儿可出现尿量改变。化验尿时可见蛋白，红、白细胞和管型。少数严重的白喉病儿还可出现尿毒症，预后不良。

另外，白喉还可导致其他感染，对此应给予足够的重视，如肺炎、化脓性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎和败血症等。

(4)治疗中的护理。在医生应用抗毒素时，家长应注意病儿的反应，因为这种药常可出现下列反应：

①过敏性休克。虽少见但很重，常可导致死亡。于注射后数分钟内，病儿突然发生胸部紧压感，呼吸困难，发绀，脉速，血压下降等。对此家长应立即报告医生，及时抢救，静注肾上腺素，儿童0．3～0．5毫克，吸氧，注射异丙嗪25～50毫克，应用氢化可的松，以及血管活性药。

②发热反应。即注射后24小时内病儿出现寒战，高热等反应。对此应及时报告医生，注射异丙嗪25～50毫克并进行其他对症处理。

③血清病样反应。多发生注射后7～14日。病人突然发热、皮疹(多为荨麻疹)、血管神经性水肿、关节肿痛、全身淋巴结肿大和脾肿大等。对此应及时报告医生，用异丙嗪等抗过敏药及肾上腺皮质激素类药。

6．预防方法：

对于白喉，应采取以预防接种为主的综合性预防措施。包括以下内容。

(1)管理传染源。

①隔离治疗病人。应做到早期发现病人，并及时送医院进行隔离治疗，直到临床症状消失，假膜脱落。隔离一般不少于7日，如有条件应连续两次以上咽拭细菌培养阴性，才能解除隔离。对与病儿密切接触者应观察7日，并作鼻咽部细菌培养，以便早期发现病人和带菌者。

②带菌者的处理。应先鉴定其细菌是否有毒力，如有毒力，应进行住院隔离治疗。应用青霉素类药或红霉素类药，以红霉素类药疗效最好，如用红霉素碱、罗红霉素等连续治疗7日。对连续三次细菌培养呈阴性者，对能解除隔离。

(2)断传播途径。对病人进行呼吸道隔离。病人接触过的物品及分泌物，可用开水煮沸15～20分钟，或用5％来苏溶液或5％石炭酸溶液浸泡1小时。

(3)保护易感人群。重点是落实预防接种措施，这不仅可降低发病率，有效地控制白喉的流行，还能降低死亡率。具体方法包括：

①自动免疫。按规定到当地卫生防疫部门给孩子接种百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素混合制荆，简称百自破。

②被动免疫。对与白喉病人有过密切接触而又体弱多病的白喉易感者，可用白喉抗毒素作被动免疫，用前须作皮试，皮试阴性者，儿童肌肉注射1000单位，其作用可持续2～3周。

③据国内文献报道，在白喉流行期间，每日用土牛膝根9～15克水煎服，有一定的预防作用。对此应进一步进行观察和研究。