第三十七章 妊娠期异常

妊娠期间母体为了适应胎儿生长发育的需要，全身各系统发生了一系列变化。有些现象属正常反应，如妊娠早期的轻度恶心，食欲不振，中期腹围的逐渐增大，晚期的轻度水肿及乏力。而有些现象则属于异常反应，如妊娠期剧吐，妊娠期严重水肿及头痛，妊娠期**出血或流水，妊娠期腹围剧增或腹围过小等等。这些异常现象往往预示着一种严重的妊娠合并症，若不及时治疗可以发展为严重的疾病甚至危及母婴的生命。

第一节 妊娠伴剧吐、头晕或乏力

1、妊娠剧吐

大多数妇女怀孕40余天至2个月内，晨起都会有轻度恶心、流涎甚至呕吐，但不影响日常生活，且随着妊娠时间的推移以上症状逐渐消失。如果恶心呕吐严重，且呈持续性，并且不能进食进水，伴消瘦乏力，应考虑妊娠剧吐。妊娠剧吐可导致机体脱水、缺氧，严重者可出现黄疸、肢体湿冷，甚至心电图异常，发生心脏传导停止时可致心跳骤停。妊娠剧吐主要与体内绒毛膜促性腺激素水平波动和精神状态的平衡失调有关。双胎妊娠或者发生葡萄胎、恶性葡萄胎，血中绒毛膜促性腺激素浓度明显增高，可导致剧烈呕吐。因此当发生妊娠剧吐时，应立即诊治。找出剧呕吐的原因，除外异常妊娠情况，检查肝功能是否正常，给予补液治疗，纠正水电及酸碱平衡失调，卧床休息，症状很快会缓解，妊娠就可以继续进行。

2、妊娠中毒症

也称妊娠高血压综合症，是妊娠期间所特有的一组症候群。常发生在妊娠6个月以后，主要表现为头晕，头痛，双下肢水肿甚至全身水肿。由于病情轻重不同，对母婴的影响也各异。若不及时治疗，病情发展下去可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭、脑出血、偏瘫、胎盘早剥及胎死宫内，母婴死亡率较高，检查可发现血压明显升高，旦白尿，肝功能及凝血功能和异常。妊娠中每症的好发因素为年轻初产妇或高年初产妇，平素营养不良伴有严重贫血者，既往有原发性高血压，慢性肾炎及糖尿病史者，或者双胎、羊水过多，葡萄胎者。预防妊娠中毒症的关键是怀孕后要定期做产前检查。一旦出现上述症状应立即就诊，正规治疗，及时控制病情的发展。如果出现抽搐、昏迷等症状，应及时终止妊娠，以抢救大人的生命。

3、妊娠合并贫血

贫血是妊娠期最常见的一种并发症，尤其是缺铁性贫血，约占90%以上。妊娠期贫血多发生有孕12周末。若不及时治疗可逐渐加重。早期主要表现为疲倦、乏力、脱发、指甲异常及舌炎。重度贫血则可有面色苍白、浮肿、乏力、头晕、耳鸣、心慌气短、食欲不振、腹胀腹泻等典型症状，甚至发生腹水。妊娠期贫血是妊娠期高危因素之一，容易造成产科出血及其他合并症，因此，应注意纠正贫血，补充营养，适当的补充铁剂、叶酸和维生素C，大多数人症状可很快缓解。如果因慢性失血（如**、直肠、鼻腔或寄生虫病），引起的贫血应注意去除病因。

第二节 妊娠伴**出血或流水

1、前置胎盘

妊娠晚期无痛性反复性**流血，是前置胎盘的主要症状。初次出血可为点滴状，但也有首次即发生致命性大出血者，如不及时处理可危及母婴生命。正常胎盘附着于子宫体的底部、后壁、前壁或侧壁，当子宫体部因多次人工流产、手术、炎症形成疤痕时，影响受精卵植入，胎盘位置即可扩展延伸到子宫下段，甚至宫颈口。**出血的早晚、出血的次数与出血量，均与前置胎盘的类型有关。中央性者一般出血较早，多发生于妊娠25周，少数可发生于妊娠24周，且为反复性。边缘性者出血多发生在足月妊娠或临产后，出血量也较少。部分性者出血量在二者之间。出血往往无任何诱因，常发生于睡眠中，无腹痛。一旦发生应立即送医院就医，切不可麻痹拖延，以免失去抢救时机。

2、胎盘早剥

主要症状为妊娠中期至晚期，突发性腹痛，**有大量出血或无出血。正常情况下胎儿娩出后胎盘才剥离。如果孕妇患妊娠中毒症、或实然外伤、严重贫血、胎儿脐带过短在母体内过度牵拉，均可导致胎盘早期剥离。胎盘早剥起病急，病情发展迅速。如果出血量多，孕妇很快进入休克状态，胎儿可死于宫内。一旦发生上述情况应及时救治，否则产妇可并发DIC，皮肤、粘膜有多处出血点或大片淤斑，伴血尿、咯血或呕血，或者并发急性肾动能衰竭，产妇死亡率极高。

3、胎膜早破

主要症状为妊娠晚期的**流水同归于尽时多时少，流水量极少时常不被注意。胎膜早破常由胎位不正、宫颈病变、外力对腹部的冲击、**内诊或**、营养不良等因素引起，凡是妊娠晚期至临产以前的**流水均属于异常现象。如果有通顺位不正，骨盆狭窄，先露不能与骨盆入口相衔接，羊水流水流净可引起子宫收缩不协调，致使胎儿窘迫。胎膜早破距分娩的时间越长，宫内感染的机会越多。危及胎儿生命。预防胎膜早破的关键在于重视孕期卫生，注意营养，妊娠晚期禁止**。一旦发生胎膜早破应预防性的抗感染，若为妊娠37周以后或以终止妊娠。

第三节 妊娠伴腹形异常

1、羊水过多

如果妊娠20~24周以后，数天内腹围迅速增大，并感觉腹部皮肤胀痛，行走不便，呼吸困难，应警惕羊水过多的发生。羊水过多只是一种现象，可以由许多疾病引起，最常见的是胎儿畸形，约有22~40%的羊水过多合并扔胎儿畸形，如无脑儿、脊柱裂、食道闭锁、脐疝、脑积水以及心脏及肾脏的畸形。如果孕妇患糖尿病、妊高症或严重贫血，也可以发生羊水过多。但也有约30%的患者未合并任何胎儿及母体的异常。B超检查可以很快明确诊断。如果合并胎儿畸形应及早终止妊娠。如果胎儿正常，可在严密的观察下继续妊娠。

2、羊水过少

主要表现为腹围与宫高比同期妊娠者小，不随孕周的延长而增加，临产后只有数毫升关水。羊水过少很容易出现胎儿窘迫。关水过少的病因不十分清楚。常伴有过期妊娠或胎盘功能不全。也可伴发胎儿泌尿道畸形，如先天性肾脏缺如或发育不全、泌尿道阻塞等。因胎儿尿量减少或无尿，使关水的来源减少，如果发现妊娠期腹围较小，应做B超检查尽早明确诊断，若合并胎儿畸形应尽早终止妊娠。如果胎儿发育正常，临产后应密切注意胎心的变化。

3、胎死宫内

正常妊娠4个半月以后，孕妇每日都会感觉胎动。如果自觉胎幼停止，子宫不继续增大，**渐渐变小，胀感消失，应警惕胎死宫内的发生。胎死宫内原因很多，比如胎儿畸形，脐带打结，产前出血如前置胎盘，胎盘早剥，出血过多时也可使胎儿缺血缺氧而死亡。过期妊娠中毒症，妊娠合并高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病也可因胎儿供氧不足导致胎死宫内。检查听不到胎心，摸不到胎动即可明确诊断。一旦发生胎死宫内应尽早引产结束妊娠，以避免胎儿死亡时间过长引起凝血机制的障碍。发生不易控制的产后出血。

第四节 妊娠伴剧烈腹痛

1、妊娠合并急性阑尾炎

妊娠期突然出现腹痛，伴恶心、呕吐、发热及白细胞升高，应考虑急性阑尾炎的发生。由于妊娠期子宫的增大，阑尾炎的位置改变，体征不典型，往往病情发展较快，容易发生穿孔和腹膜炎。如果炎症波及子宫、胎盘、刺激引起子宫收缩，易发生流产、早产，细菌毒素也可导致胎儿缺氧，甚至死亡。妊娠合并急性阑尾炎一旦确诊，应立即手术治疗，以避免病情迅速发展，并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎引起的严重后果。

2、妊娠合并胆囊炎及胆石症

由于妊娠期雌激素水平增高的影响，胆汁成分改变，使血液及胆汁内胆固醇增高，胆盐分泌减少；同时胆囊运动功能减弱，排空延迟，胆汁积滞，因此易使胆固醇沉积而形成结石。主要症状为突发性右上腹部绞痛，伴恶心，呕吐、寒战、发热、偶尔也可出现黄疸。病情来势猛，变化快，严重者可发生中毒性休克，危及母儿生命。确诊后应严格禁止脂肪食物，疼痛发作时给予解痉止痛，控制感染，一般均能缓解症状。

3、妊娠合并急性胰腺炎

妊娠期剧吐、增大子宫的机械性压迫，胆道蛔虫病等均可能诱发急性胰腺炎。主要表现为饱食或饮酒后，上腹部持续剧烈的疼痛，伴呕吐、恶心及发热等。检查可发现血清淀粉酶及脂肪酶持续升高。一旦确诊应立即住院治疗，禁食、输液及抗感染。如果发生坏死性胰腺炎、胰腺脓肿或化脓性腹膜炎时，应行手术治疗，以抢救产妇的生命。