痛经

1化膜汤

〔组成〕血竭末3克(另吞)生蒲黄15克(包煎)五灵脂10克生山楂9克刘寄奴12克青皮6克赤芍9克熟军炭、炮姜炭各45克参三七末3克(分吞)

〔功效〕化膜行滞，散淤止痛。

〔主治〕膜样痛经。

〔用法〕每月经前服用，服7～10剂。通常三个月至半年左右痛经缓解，内膜呈碎片状脱落而告痊愈。

〔方解〕以血竭散淤化膜，消积定痛为君：蒲黄、五灵脂活血散淤止痛为臣；生山楂、刘寄奴、赤芍善于散淤行滞：青皮疏肝破气，又可化积；妙在熟军炭、炮姜两药一寒一热，熟军炭推陈致新，引血归经；炮姜炭去恶生新，温经止血，两者相伍，行中有止，攻补兼施；参三七为化淤、止血、定痛之佳品。

〔加减〕膜样痛经治当逐淤脱膜为主，使用本方加梭罗子、路路通、丝瓜络；乳癖结块者加炙山甲、昆布、王不留行；经期泄泻者加焦白术、怀山药、芡实：经少欠爽者加三棱、莪术、丹参：痛经甚者加炙乳香、炙没药；情志抑郁、胸闷不舒者加越鞠丸、沉香曲、四制香附丸：口干便燥者加生地、丹皮、当归、桃仁、月季花，或用瓜蒌仁、火麻仁、腹部有冷感者加炒小茴、制香附、淡吴萸、艾叶；腰膂酸楚者加金毛狗脊、川断、桑寄生。

〔按语〕膜样痛经，通常多表现为行经第二天有阵发性剧痛，经量多，夹有烂肉样血块。治时多数应当以逐淤脱膜为主，有时还当兼顾考虑下二种症型的配合治疗，即(1)阴虚淤浊证：经期多落后，但量多色紫，腰酸尿频，小腹冷痛喜热喜按，胸闷烦躁，纳差、舌质嫩红、脉细弦，可用本方合二仙汤加减：(2)气虚淤浊证：主要表现为，经期前后不一，量多色红，形体消瘦，神疲肢倦，脘痞纳差，经前烦躁，经期便溏、乳胀、苔薄脉细，可用举元煎或香砂六君子汤合本方。因此，治时除以逐淤脱膜为主外，还应适当配合治疗胃、脾阳(气)虚之症。

〔典型病例〕刘某，女，28岁，已婚，1987年6月7日初诊。

12岁月经初潮，因惊惧泣啼，遂至经来腹痛，逐年加重。每痛辄剧烈难耐，辗转床第，服通常止痛药无效，须注射杜冷丁之类针剂方能止痛。经西医妇科检查，诊为子宫后倾，子宫骶韧带处触到两粒黄豆大小结节，触痛明显，诊刮与输卵管造影尚未见异常，诊为子宫内膜异位症。拒绝手术治疗。询之月经周期尚准，量通常，色紫有块，块下痛可稍减，素日腰酸背楚，胁肋苦撑，**作胀、手心内热，带下粘稠，舌质偏紫，脉象弦细。证属气滞血淤，冲任为病。周期将近，拟予舒肝理气，活血行淤之法。处方：当归15克、赤芍12克、刘寄奴12克、生蒲黄12克(包煎)、五灵脂10克、柴胡6克、醋香附9克、牛膝9克、炙乳番9克、炙没药9克、血竭末3克(另吞)、参三七末3克(分吞)，4剂。二诊(6月12日)，服未尽剂，经至量多，下紫黑块，虽仍有腹痛，但已能耐受，病势得减，再予原法：适当调整其剂。处方：血竭末3克(另吞)、当归、赤芍各15克、刘寄奴、丹参各18克、炙乳香、炙没药、牛膝各9克、香附、柴胡各6克、乌药9克、三七参末3克(分吞)、甘草3克。3剂，水煎服。三诊(6月15日)：服药后腹痛渐减，精神渐振，纳谷亦渐增，惟经尚未净，腰背仍感酸楚，拟养血调经法。方为：当归15克、川续断、炒杜仲各9克，赤芍、醋香附、川楝子各9克、元胡4克、五灵脂7克、柴胡、木香各6克、甘草3克，4剂，水煎服。上方服后，月经已止，腰酸已除，带下淋漓。嘱一天加味逍遥丸一剂，连服10天。外用蛇床子9克、黄柏6克、吴茱萸3克，布包，泡水，坐裕薰洗，每天二次，连续10天。此后经前一周予三诊方服至经行，恪守不移，经后交替服用舒肝和营，养血调经之加味逍遥丸、坤顺丹等丸剂。调理间月余，痛经未发，复经妇检，宫骶韧带处结节消失。再两月竟已获娠。

按：本例因月经初潮时，惊愕疑惧，遂致气机逆乱，血滞胞中，发为痛经。血淤气滞、肝脉不畅，故乳胀胁痛，下血紫黑有块；血块既下，气机暂通，故腹痛稍减：久淤生热，阴血为伤，故手心内热，腰背酸楚无力。症属血实气滞，治须“留者攻之”之法。化膜汤中诸药合用，功具行气活血，祛淤止痛之力，用治淤血内阻之痛经，较为洽情：二诊重其剂，使能功专力伟，**其窠臼，以杜复辙：三诊采以剿抚并用，意在行气和血，兼益肝肾，以扶正祛邪。本例用药，始终以破淤通经为要务，意在去腐生新，不破不去，若攻之于软，投鼠忌器、裹足不前，反致贻误病机，延长病程。

2温经散寒汤

〔组成〕当归10克川芎10克赤芍12克白术12克紫石英20克葫芦巴6克五灵脂12克金玲子10克延胡索10克制香附12克小茴香6克艾叶6克

〔功效〕温经化淤、散寒止痛。

〔主治〕经前或经时小腹拧痛或抽痛，凉而沉重感，按之痛甚，得热痛减，经行量少，色黯：有血块，畏寒便溏，苔白腻，脉沉紧。

〔用法〕经行腹痛开始每天1剂，早晚各服1次。

〔方解〕当归、川芎、赤芍活血行淤：五灵脂、金铃子、延胡索、制香附，活血化淤，行气止痛；白术补脾健胃，和中燥湿，以制约上述诸药伤中耗气之弊；紫石英性味甘温，入心肝经以温暖子宫，《神农本草经》指出：“治女子风寒在子宫。”《本草纲目》李时珍说：“紫石英主治肝血不足，及女子血海虚寒不孕者宜”，葫芦巴性味苦大温，入肾补命门之火，有温肾阳，逐寒湿的功能，故与紫石英同用则直达子宫，而起到散寒镇痛之效；小茴香、艾叶亦有温经散寒之作用。

〔加减〕本方适宜于寒湿搏于冲任所致痛经。如受寒重者，可加吴茱萸、桂枝之品；血淤重者，加桃仁、红花之类。

〔按语〕寒温之邪伤淤下焦，客淤胞中，血被寒凝，行而不畅，故经水量少，色黯有块，小腹冷痛。因胞脉系肾，故痛甚则连及腰脊。血得热则行，故得热则舒。寒湿停滞，困阻脾阳，脾阳失运，故畏寒便溏。苔白腻、脉沉紧、均为寒湿内阻、气血淤滞之象。本方温经化淤、散寒利湿与之甚为合拍。

〔典型病例〕杨某，女，19岁，1989年9月20日初诊。

暑月经行，不避生冷瓜果，寒湿伤中，凝滞胞脉，故经行腹痛，连及脘腹，泛哕干呕：经期延后，挟有紫黑血块，淋漓七八日始净：舌质淡、苔白滑、舌尖边有紫黯淤黑，脉沉弦。综合脉症，乃中州寒湿，影响胞脉所致的经迟痛经，师温经散寒汤之义，治宜温中、活血、通经：高良姜、制香附各9克、吴茱萸3克、小茴香6克、当归、川芎各9克、生蒲黄(包煎)9克、五灵脂9克、陈皮、白术、法半夏各9克，服三剂后，疼痛大减，经色转红，血块消失，药已中的，守方再服三剂。服后月经净，精神好转，食欲渐馨。嘱服艾附暖宫丸善后。

按：暑月贪凉，寒湿伤中，中阳不振，浊阴用事，当血液下注血海，暗随其下，停滞胞脉，经行之时，乘机内发，而成经迟痛经之症，今取高良姜、制香附、吴茱萸、小茴香等温中行气，当归、川芎、失笑散等活血通络，故收立竿见影之效。

3热性痛经方

〔组成〕当归10克川芎12克赤芍12克大生地12克红藤30克败酱草20克金铃子10克炒五灵脂12克炙乳没各5克

〔功效〕清热消肿，行淤止痛。

〔主治〕经行腹痛，往往于经行第一天腹痛甚剧，或见血块落下则痛减，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。

〔用法〕先将上药用清水浸泡半小时，再煎煮半小时，每剂煎二次。经行腹痛开始每天一剂，早晚各服一次。症见膜样痛经，腹痛剧烈兼见呕吐者，加服辅助方：川连5克、川贝母粉10克、公丁香5克、肉桂3克，四味共研细末，分成五包，每天一包，分二次冲服，吐止即停服。平日可加服逍遥丸，每服6克、一天二次。

〔方解〕本方用四物养血活血，配红藤、金铃子、五灵脂与乳没，活血祛痛，李时珍对败酱草一药曾指出，败酱草“治血气心腹痛，破症瘕，催生落胞，赤白带下，古方妇人科皆用之，乃易得之物，而后人不知用，盖未遇识者耳。”故本败酱草性味苦平，兼清热消痛肿，行淤止痛之效效为一身，堪称主力矣。

本方以热郁痛经为适应症。盖痛经一症，多因受寒而得，但据临床所见热郁痛经亦并非罕见，自当以辨证为主。热郁痛经的确诊重在辨舌苔与脉象，患者多见舌质红，或苔薄黄，脉弦或弦数为准则。

〔按语〕经间期腹痛，又称排卵期腹痛，多与慢性附件炎有关，因肝郁气滞，郁而化热所致。朱丹溪所谓“气有余便是火”，故气滞热郁为本病之主要原因。本方系由四物汤加红藤、败酱草、金铃子、五灵脂四眯药而成。如属结核性附件炎而痛剧者加炙蜈蚣、地龙、全蝎等。

〔典型病例〕芦某，女，27岁。

痛经久而不愈，腹痛痛于脐下小腹部，**第一天腹痛甚剧，乃至发现膜样脱落前又见一阵剧痛，继而血块落下则痛减，舌质红，脉弦，确诊为热性痛经。于经行前以上方服7剂，服用两个月后，痛经减轻。服用3个月后，痛经病愈。

4内异Ⅰ方

〔组成〕当归9克丹参9克牛膝12克赤芍12克香附9克川芎6克桂枝45克没药6克失笑散12克血竭3克

〔功效〕理气活血，散寒破症。

〔主治〕子宫内膜异位痛经。

〔用法〕经前或痛前3～7天之内，水煎服之。

〔方解〕在大队理气活血药中，再配散寒破血见长之没药、血竭、失笑散，破散症积宿血，兼具定痛理血之效。

服药时间尤应注意，通常须在经前3～7天内进服，方能奏效：过晚则淤血既成，日渐增多，而药效不能速达，难收预期之效。

〔按语〕蔡氏认为子宫内膜异位的痛经与通常痛经症有所不同：后者多由各种原因引起的经血排出困难所致，若淤血畅行或块腊排出，腹痛当即减轻或消失；而内异症的痛经并不因淤下轻减，相反淤下越多越痛，因为它的淤结不在宫腔，而在子宫肌层或其他组织内，排出无路。故治疗上应依据其病理特点，不能专事祛淤通下，而应采取促使淤血溶化内消之法，以达通畅之目的。

〔典型病例〕高某，36岁，工人。

每值行经，小腹剧痛，严重时可致数次昏厥，常因此急诊注射杜冷丁方得缓解。四周前作腹腔镜检查，确诊为子宫内膜异位症，同时行内膜囊肿剥离术。但一周前仍如期剧烈痛经昏厥，急诊来院请中医治疗。经前3～4天用内异1方，痛止或经净后改用内异Ⅲ号方(方药见下文)21剂。如上述周期法调治七个月后停药。随访半年，未见复发。

5内异Ⅱ方

〔组成〕当归9克牛膝12克赤芍12克香附9克熟军炭12克生薄黄9～60克丹参12克花蕊石15克血竭3克震灵丹(包)15克

〔功效〕活血化淤，止血定痛。

〔主治〕子宫内膜异位所致血崩。

〔用法〕在经前3～5天预先服药，藉以搜剔淤血，达到止血定痛的目的。

〔方解〕暴崩之漏通常以止血为首条，而内异症崩漏，如单纯用止血法则效果不显，盖因此症多由宿淤内结、阻滞经脉，新血不守，血不循经所致。故纯用炭剂止血，犹如扬汤止沸，往往难以应病。治此须谨守病机，仿“通因通用”之法，重在化淤澄源。以活血化淤药为主，特别是蒲黄一味，常据症情，超量用之，多则可达30～60克。蒲黄专入血分，以清香之气，兼行气血，故能导淤结而治气血凝滞之痛，且善化淤止血、对本症经量多而兼痛经者尤为适宜。还常佐山羊血、三七、茜草等，以加强化淤止血之效。经净之后，遂取复旧之法，重在益气血之品调理，以固其本。

〔典型病例〕金某，30岁，未婚。

素有痛经史，10年来呈进行性加剧。1980年4月在医院行急性阑尾手术时发现两侧卵巢巧克力囊肿，左侧大8立方厘米，即做左侧卵巢、附件切除；右侧病灶小，且患者尚未婚，未作手术切除。因术后痛经仍作、妇科肛检：子宫右侧扪及一肿块，超声波探查示：右侧卵巢部位一肿块5×3×5厘米，来中医专科门诊就诊。时值经行，量多如注，且挟淤块，腹痛剧烈，二天后始缓，腰部酸楚，平素右少腹疼痛如刺，脉细紧弦，苔薄质偏红。治以化淤调经、拟内异Ⅱ方加减：炒当归9克、丹参6克、生蒲黄(包)30克、花蕊石12克、赤白芍各9克、怀牛膝9克、制香附9克、血蝎3克、川断12克、桑寄生9克，投药四剂，经量旋减，一周净(原需一旬)，惟右少腹刺痛未除，兼下黄带。妇检：右侧附件增厚。遂处方：炒当归9克、丹参12克、赤芍9克、川牛膝9克、制香附9克、桂枝3克、海藻9克、炙甲片9克、皂角刺12克、干漆45克、血竭3克、莪术12克、败酱草15克、鸭跖草9克，经前加川楝子、延胡索理气止痛。如法治疗十个月，痛经基本消失，经量正常，余症均减。妇科复查：宫体活动稍差、右侧宫底后扪及一鸽蛋大、质偏实的肿块，原医院超声波复查示：右侧卵巢部位囊性肿块，较治疗前明显缩小。

6内异Ⅲ方

〔组成〕云茯苓12克桂枝45克桃仁10克赤芍10克丹皮10克皂角刺20克鬼箭羽20克石见穿15克

〔功效〕消症散结。

〔主治〕症瘕。

〔用法〕经净后，水煎服。

〔方解〕方内“桂枝茯苓九”(《金匮要略》)行气通阳、活血祛淤，再加鬼箭羽、石见穿、皂角刺等“其功专于血分”、“疗妇人血气”之品，其活血化淤、消症散结之效逾宏矣。

〔按语〕症瘕是内膜异位症患者共有症状，兼存于各种类型中，此为疾病之根本，以其形成是由于宿淤内结，本着“血实宜决之”之治则，故经净后服此方以活血化淤、消症散结乃不失澄本清源之本意。

〔典型病例〕李某，34岁，职工。

1984年因本症行右侧卵巢切除，左侧囊肿剥离术。三年后妇检及B超复查，均示左侧有4×3×3厘米囊性肿块。试用中医治疗，于经净后以“内异”Ⅲ方治疗三周，经前3天改服“内异”1方加花蕊石15克，震灵丹(吞)10克，7剂，共服药150剂。经量正，腹痛除。二次B超复查，均示左侧液性暗区缩小至15×1厘米。